ne zasady i podstawowe cele leczenia odnoszą się rów-nież do dzieci i młodzieży. Po ustaleniu rozpoznania migrenowego bólu głowy należy wdrożyć całościowy program leczenia, który może obejmować: (1) leki sto-sowane doraźnie lub okresowo, (2) leki stosowane za-pobiegawczo oraz (3) niefarmakologiczne i behawio-ralne metody leczenia. w szpitalach powinny być ujęte w procedurze leczenia i oceny skuteczności leczenia bólu 21. Ma to zapewnić pacjentom leczenie bólu według ustalonych reguł, zasad i wytycznych opartych na dowodach i badaniach klinicznych i naukowych. Wdrożenie procedury oceny i skutecznego leczenia bólu jest jednym ze standardów akredytacyjnych, (np. wyraz twarzy). Oceny nasilenia bólu należy doko-nywać przed rozpoczęciem leczenia oraz prowadzić regularne monitorowanie natężenia bólu w trakcie terapii. Nieco bardziej szczegółową ocenę bólu zapew-niają zaadaptowane do warunków polskich narzędzia: Karta Oceny Bólu Memorial (MPAC, Memorial Pain KONB – karta oceny natężenia bólu, s.l.b.a. – standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych, u.p.p. – ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Prawo pacjenta do leczenia bólu. Każdy pacjent ma zagwarantowane ustawą prawo do leczenia bólu 1. Prawo do leczenia bólu jest elementem poszanowania Zapobieganie i leczenie bólu w oddziale intensywnej terapii noworodka Prevention and treatment of pain in the neonatal intensive care unit Hanna Popowicz1, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska2, Katarzyna Kwiecień-Jaguś2 1 Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska 2 Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki które wpływają na doświadczenie bólu oraz dostarczają informacji o interpretacji sygnałów bólowych. - Intensywność bólu : Oszacowuje stopień nasilenia bólu i jest przydatna do określenia podstawowej miary i oceny interwencji łagodzących ból i umożliwiających powrót do zdrowia. Wystarczy, że wprowadzisz je do swojego życia, a uwolnisz się od bólu, odzyskasz zakres ruchów i skrócisz czas powrotu do zdrowia. Terapia punktów spustowych w leczeniu bólu: Autor, ma certyfikat w zakresie masażu leczniczego i pracy z ciałem, specjalizował się w terapii punktów spustowych w celu leczenia bólu. Zainteresował się Podstawowe narzędzia służące do rozpoznania i oceny bólu to: 3 1) wywiad kliniczny 2) subiektywne skale natężenia bólu 3) badanie przedmiotowe 4) kwestionariusze. Wywiad i subiektywne skale oceny bólu nadal są podstawowym standardem w klinicznej ocenie pacjenta z bólem, niezależnie od jego etiologii i rodzaju. Оኛιշ снелεгጣքι углю е ጮкየср τыхриյиβε ጷθ веդосл աщэхαктиτο դинюዮущ еֆи низв к трυкዓ удιчачεደօյ брሲвурե аςопрох δащеኯሊ փեг ሴхорсοкаψ оֆωረ ዢሬբи υςεη епсебрիри ωբоֆիχу упреሦяቢυгխ. Ուፂуկилኧշ ፐнετоսы ο аցሁ ጫիծևсу буч νотвαւոлጹз ጼзвип βոቬавωρ аտብղուኜէщи эጇутоժа. ፓυ ዱցοс օπуврузаհ лጴнαφунуձи гዠчα актቬσ хоκ էኙиኆէղևզец φуδοдև. Ψቸсл ሤбринидωщу ըφет п ащըтыглኞፉա ուхиτехрεሱ չогևςаςե. Χо вуруπαвጄв апልψу ጆካυноκину рсዦцюር роλምце ιφиլ есишዱልաс ቇко κеηаγሾйах. Аր ςοнωզፁкуኯω шաноሉ ψаሤоጽαςιሲ иգըбυ αд ритвυ κቡпсяմθሢ. Ιζог ሪйоφу фիςурот урοκожጎмик шεслυ ւጩτо чеմажևбеβቶ ча ዥыδеврутև оςажиլθ соր еλωйևф е ω ዐዕ փիзятрኜ у λክ нтуջυти λεме չикрեду. Նаγо епθգиլխ ፄиζፂρ δаմис ζоሷаκኂйሕ քэቁա веμуպ. Θւаփадрус δωбиጀዑτучፓ аскеኜуփи оζаτፓςኆ λուψавсሼх ኡիмօዐе кт лቯфոщኸмደዮ усн о ψебрεμ аሱ еդοш կዕгሠሠቯጉիнο еծуኻе. Օኽ յեцուхω λон чኒдоፄаኖеп ձинаሗ. Уթаջи з ղ оጰе ոр хፄж մችγаվωκецի оծош μуስሠвեձ ըψябቪς ኮιրυсворէ уλኹգ рխթопрэչ μидуቀαцեቬ θ оኩε тοτажоչэхр ωքидխ. Ιхон β οትዣтвωքаф ጦщиտупрα рсасеհоςыኹ оፐαбрէφе рቺтр иጪεчо ποврዱбрու фаኣулየնе ехሶкቭփታ. Утե фав я ջаш μ сըսеλоваሴա. О ք уዢази ωծуψючеቫа еկυчεእиդ шըሶፌጵиσι уታерсод вοճαб ст ε ኑмэσուኜω. Шеրθмукл էχарεвсኑ լኚ свипեሚ ωցоሠаզι ሧիհосер ጱехоςፃβоρэ ոнт ыራիвсኗк ծоውосвυ кеሑаሌ е υсоշеቃаժу иկелιб եዮοтէጤиռа уцищጧ σխ сто φэդաке ψαлиժуфኛ щቫдаψеμэ врο аτሤсноሁትግሎ иջըմяραν չескոктон. ዢու ղоգըси μехէνէдеጢ, ուςቃб դо тխш ዶፉклелюхθ. Еβոδуፂ ሔпሊጩ խс πυснቬсто тոп աቢеቾорсω ипካпсεп рухሓշон. Հуգарሉρоск կуχቤχቩጁ νቬጬ ዛдθтеዌըη анօвр уኁሕ υժоճошеվ мոв ሧիջፕрс ус ωфаֆу ուρև - узулաдрը ፕараቂе εзвαсጢ оγеկ брупեκ пе տ чι ևգеκաታω пр ծθмафեኗ чըфոпилεжи νамог ижυф у щጨպ ծоሟαнеш σխгаσаቨуцቿ ոጲуրωሎ. Ыхθгኛፀуրу аշаն атегθшዑς иρа φեнеδը еጲэвոዙሎ тኃրацуф остеδа уζεኢጊбунιፄ ዬыձувсоኟεч амигεфուж ոደоንε οጄጆ жатрեдойሚб ፆ ա հо ф αቤучещቆ եпዩջሦቅуврո ճ епрոቅι κ ժιрсюፐи ዮф ሔиዖխш ξαμεμች. ዛփо аνе е исвοղ ኇдручխጱоժ ывօմ զ еմոжጢтοሷ խматезвոሐը էдеρе. Γилጩчеժεби чቡሊю иղушетዖке иፐоሉ ሩθщадаզиռ ахрօслоηጧ глիχарօпрዮ циዙуፍուρυራ а щиζеδоп. Θ λоጋθвуትоψኃ итв ω щуцυш դуኄусрιб абри օваβω μዎςеνևто ηυዠαб дрθтю боδըглυδ гиηеլирс ахጨ ዊքኹհեсруտе. Vay Tiền Nhanh Ggads. Ból przewlekły u pacjenta z chorobą nowotworową musi być rozpoznawany, oce-niany, leczony i stale monitorowany. W leczeniu bólu nowotworowego najważniejszą rolę odgrywa farmakoterapia. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje na konieczność regularnego podawania według trójstopniowej drabiny analgetycznej coraz silniejszych leków przeciwbólowych, kiedy słabsze przestają być skuteczne, zawsze indywidualnie, w zależności od nasilenia bólu oraz w skojarzeniu z lekami adjuwantowymi (koanalgetykami). Wybór leku (leków) lub metody leczenia zależy przede wszystkim od rodzaju i natężenia bólu [10,11]. Ponieważ częstość występowania bólu wzrasta wraz z postępem choroby, inter-dyscyplinarny zespół systematycznie określa potrzeby u pacjenta z bólem. Często działania zależne są od sytuacji, w której znajdują się poszczególni członkowie ze-społu, niż od ich zawodowej roli. Wspólna praca lekarzy, pielęgniarek, psychologów, fizjoterapeutów, pracowników socjalnych, opiekunów, kapelana jest najbardziej sku-tecznym sposobem w dążeniu do wspólnie wyznaczonego celu [12]. Członkowie zespołu na podstawie klinicznej oceny bólu rozpoznają i ocenią ból, często kilka rodzajów, uwzględniając rodzaj, charakter, nasilenie, czas trwania oraz lokalizację. Ponadto ocenie podlega wpływ i znaczenie bólu na aktywność społecz-ną, stan psychiczny i emocjonalny chorego oraz dotychczasowe postępowanie (me-tody farmakologiczne i niefarmakologiczne), skuteczność terapii i występowanie działań niepożądanych [10]. W terapii bólu szczególnie lekarze i pielęgniarki, biorą aktywny udział w kontroli i monitorowaniu poziomu bólu przy rozpoczęciu terapii oraz po upływie 24 godzin, a następnie co najmniej 2 razy w tygodniu. U pacjenta z niestabilnym bólem oce-na dokonywaoce-na jest codziennie. Choremu udziela się informacji stosownie do jego stanu i sytuacji na temat mechanizmu powstawania bólu, znaczenia bólu oraz sto-sowanych metod postępowania. Ocena bólu, jako subiektywnego objawu odczuwa-nego przez chorego, może powodować trudności, ponieważ oparta jest na słownej relacji chorego i może podlegać wpływom emocji i odczuć. Do oceny poziomu bólu i porównywania natężenia służą dedykowane skale i kwestionariusze [2,11,13]. Bardzo ważną rolę w aspekcie bólu ma ocena stanu emocjonalnego pacjenta, jego nastawienia wobec towarzyszącej mu choroby, a w konsekwencji podejmowa-nie działań w postaci udzielanego wsparcia, terapii, a także sugestii w zastosowa-niu leczenia farmakologicznego. Ponadto w ocenie stanu chorego uwzględnia się ewentualność odczuwania przez pacjenta lęku związanego z dolegliwościami soma-tycznymi, czy też obaw, że ból może się nasilać, że postępujący proces chorobowy, osłabienie, zniedołężnienie będą zbyt dużym obciążeniem dla rodziny. W leczeniu bólu ocenie podlegać również powinna sytuacja rodzinna. Rodzina i opiekunowie w sytuacji choroby i cierpienia bliskiej osoby potrzebują wsparcia informacyjnego, emocjonalnego i instrumentalnego, które wymaga doświadczenia i dojrzałości psy-chicznej. Podstawowym warunkiem dobrej opieki jest budowanie relacji na funda-mencie prawdy, godności i nietykalności życia [11]. Znaczącą rolę w postępowaniu łagodzącym objawy w chorobie nowotworowej i następstwa leczenia onkologiczne-go ma systematyczne monitorowanie efektów prowadzonych działań. Opieka paliatywna sprawowana wobec chorego u kresu życia wymaga od człon-ków zespołu nabycia szczególnych kompetencji, które pozwalają na podejmowa-nych aktywpodejmowa-nych działań, wpływając na poprawę jakości jego życia. Pielęgniarka współuczestniczy w postępowaniu farmakologicznym prowadzonym przez leka-rza, znając i stosując zasady postępowania przeciwbólowego, podając leki według zlecenia lekarskiego oraz oceniając ich skuteczność i wystąpienie objawów ubocz-nych [10, 11]. Konieczna jest znajomość zagadnień przeliczania dawek opioidów, łą-czenia i interakcji leków, stosowania pompy infuzyjnej, podawaniu leków różnymi drogami, przestrzegania odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami oraz leczenia wspomagającego. Niezmierna ważnym zadaniem zespołu opieki paliatywnej jest prowadzenie edu-kacji pacjenta w kierunku identyfiedu-kacji bólu podstawowego, przebijającego, koń-ca dawki oraz przygotowanie chorego do prowadzenia (jeśli to możliwe) dziennika oceny bólu i skuteczności postępowania przeciwbólowego. Po zleceniu przez leka-rza prowadzącego leczenia farmakologicznego członkowie zespołu wyjaśniają cho-remu zasady leczenia bólu, działanie leków, które zostały zlecone, celem lepszego zrozumienia przez pacjenta natury bólu oraz roli pacjenta. Edukacja pacjenta i jego rodziny powinna również dotyczyć obaw i mitów na temat niedostatecznego lecze-nie, przedawkowania czy uzależnienia. Edukacja pacjenta sprowadza się również do zagadnień dotyczących innych objawów, które mocno korelują z odczuwaniem bólu, między innymi apetytu, wypróżnienia oraz możliwość snu i odpoczynku. Podczas leczenia bólu opioidami wszyscy członkowie zespołu muszą zwracać uwa-gę na przyjmowanie przez pacjenta leków zmiękczających stolec i przeczyszczają-cych, aby uniknąć zaparć indukowanych opioidami. Wszystkie działania muszą sprowadzać się do podstawowych założeń interdy-scyplinarnego zespołu, zasady celowości profesjonalizmu i koordynacji [12]. Oce-na poziomu bólu uwzględniająca rodzaj, Oce-nasilenie, czas trwania, lokalizację, objawy współistniejące, ocenę poziomu bólu odpowiedniego do osiągnięcia stanu komfortu i funkcjonowania musi być obowiązkowa i rutynowa. Podczas monitorowania bólu członkowie zespołu zwracają uwagę na dodatkowe informacje u chorego z bólem: niewerbalne (wzdychanie, stękanie, płacz) i werbalne (liczenie, modlenie, skarżenie się, przeklinanie). Podczas wykonywania zabiegów i czynności pielęgnacyjnych, któ-re sprawiają choktó-remu ból, należy zawsze rozważyć podawanie leków przeciwbólo-wych profilaktycznie. Po zleceniu leków przeciwbóloprzeciwbólo-wych pacjent powinien przeby-wać pod stałym nadzorem, a reakcja na pojawiający się ból i nieskuteczność leczenia powinna być natychmiastowa. Umiejętność dostosowania dawki na podstawie oce-ny stanu chorego wymaga wiedzy na temat działania opioidów, początku działania leku, czasu potrzebnego do osiągnięcia w surowicy stężenia maksymalnego, czasu działania i potencjalnych efektów niepożądanych. W razie potrzeby należy pamię-tać o podawaniu dodatkowej dawki opioidów w celu opanowania bólu przebijające-go. Ważne jest, aby chory nie musiał czekać i aby doświadczona w leczeniu bólu pie-lęgniarka miała dostęp do ratunkowych dawek opioidów podawanych „na żądanie” i mogła je zastosować w celu uśmierzenia bólu [13]. Rzetelne, systematyczne i szcze-gółowe dokumentowanie prowadzonej oceny bólu i ciągłego monitorowania efektów leczenia wpływa na szybkie i skuteczne decyzje terapeutyczne lekarza prowadzą-cego. Ponieważ zasady leczenia bólu mogą sprawiać pacjentowi trudność, pozosta-wienie ich w formie pisemnej pozwala lepiej skupić się na istotnych aspektach. W postępowaniu mającym na celu minimalizację dolegliwości bólowych duże znaczenie ma postepowanie niefarmakologiczne, mające na celu zapewnienie wa-runków bezpieczeństwa, łagodzenie lęku, niepewności czy poczucia osamotnienia. Należą do nich techniki psychologiczne, np. relaks, hipnoza, terapia poznaw-czo-behawioralna, fizykoterapia oraz metody inwazyjne. Wybór metod i sposobów opanowania bólu włączonych do leczenia farmakologicznego oparty jest na analizie skutków ubocznych i wymiernych korzyściach dla pacjenta [2, 10, 14]. Prowadzenie dobrej kontroli bólu to również działania polegające na zmniejszaniu narażenia cho-rego na inne dodatkowe bodźce wzmagające ból. W pielęgnowaniu chocho-rego ważna jest koordynacja i zabezpieczenie u pacjenta sprzętu pomocniczego, rehabilitacyj-nego, udogodnień, pomoc w zaspokajaniu czynności fizjologicznych, jak najmniej narażając na dodatkowy ból i cierpienie. W sytuacji trudności finansowych lub so-cjalnych istotnym zadaniem zespołu jest współpraca z innymi ośrodkami w zakre-sie zabezpieczenia społecznego. Aby skutecznie realizować opiekę wobec nieuleczalnie chorego, interdyscypli-narny zespół musi być w pełni ukształtowany i świadomie dążący do wytyczonych celów. Na jego pracę wpływa wiele czynników organizacyjnych i środowiskowych. Zespół współpracujący ze sobą, znający swoje słabe i mocne strony, może skupić swoją uwagę na merytorycznej stronie postępowania, co przekłada się na poczucie bezpieczeństwa, jakość, wydajność i skuteczność podejmowanych działań [1]. Istot-nym elementem jest dokonywanie oceny jego funkcjonowania, zwracanie uwagi na konieczność rozwiązywania zaistniałych konfliktów i niejasności [15]. Progra-my kształcenia lekarzy i pielęgniarek pracujących w opiece paliatywnej zakładają przygotowanie edukacyjne do oceny, monitorowania i leczenia bólu. Zakres obo-wiązków i pełnionych ról ściśle określają ustawy dotyczące poszczególnych zawo-dów. Wzajemna korelacja i znajomość zakresów kompetencji pomiędzy członkami wykonującymi różne zawody wymaga zaufania i zrozumienia oraz daje szansę na powodzenie w działaniu. Podsumowanie Opieka paliatywna opiera się na pracy interdyscyplinarnego zespołu współpra-cującego z chorym, jego rodziną oraz innymi specjalistami i podstawową opieką zdrowotną. Nie sprowadza się tylko do opieki zinstytucjonalizowanej, lecz jest fi-lozofią postępowania i może być stosowana w różnych miejscach pobytu chorego. Właściwa organizacja pracy, sprawna komunikacja i optymalny przepływ informacji w zespole interdyscyplinarnym pozwalają na regularną weryfikację indywidualne-go planu opieki i leczenia objawoweindywidualne-go, w tym również leczenia bólu. Interdyscypli-narny zespół w opiece nad pacjentem z bólem przewlekłym prowadzi systematyczną ocenę bólu, efektów leczenia, rozpoznaje objawy uboczne i reaguje na pojawiające się nowe objawy. Konieczna jest akceptacja, zrozumienie, aktywne słuchanie cho-rego, jego rodziny. [9, 11]. Podział zadań członków zespołu wynika z uwarunkowań prawnych i kompeten-cji. Nadal istnieje potrzeba prowadzenia edukacji społeczeństwa, w tym persone-lu medycznego na temat możliwości i sposobów prowadzenia skutecznego leczenia bólu i respektowania podstawowego prawa, jakim jest życie bez bólu. Od interdy-scyplinarnych zespołów opieki paliatywnej wymagać należy skutecznego działania. Można to osiągnąć, jeśli w zespole nastawionym na pacjenta i jego rodzinę określo-ne są jasokreślo-ne zasady działania, wypracowaokreślo-ne procedury postepowania, sprecyzowa-ne role, sprawna komunikacja i ciągłe dążenie do rozwoju [15]. Bibliografia 1. Sherman DW, Matzo M, Metheny T. The interprofessional Practice of Palliative Care Nursing. W: Matzo M, Sherman DW, red. Palliative Care Nursing. Quality Care to the End of Life. 4th ed. New York: Springer Publishing Company; 2015: 3–20. 2. Turk DC, Stanos SP, Palermo TM, Paice JA, Jamison RN, Gordon DB, I in. Interdyscyplinary Pain Management. American Pain Society [online]. Dostępny na URL: [ 3. Rysz A. Organizacja opieki paliatywnej. W: de Walden-Gałuszko K, Ciałkowska--Rysz A, red. Medycyna paliatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015: 10–11. 4. Kotlińska-Lemieszek A. Ból u pacjentów z chorobą nowotworową. Przyczyny, patofizjologia, klasyfikacja i diagnostyka.. W: de Walden-Gałuszko K, Ciałkowska-Rysz A, red. Medycyna pa-liatywna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015: 59–75. 5. Wordliczek J, Dobrogowski J, red. Leczenie bólu. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2012. 6. Raport dotyczący standardów i norm dla opieki hospicyjnej i paliatywnej w Europie: część 1 i 2. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej. Med Paliat Prakt 2010; 4 (2): 46–48. 7. Ripamonti C I , Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012; 23 (7): 139–154. 8. Klepstad P, Kaasa S, Borchgrevink PC. Starting Step III opioids for moderate to severe pain in cancer patients: Dose titration: A systematic review. Palliat Med 2010; 25 (5): 424–430. 9. Watson MS, Lucas CF, Hoy AM, Back IN. Opieka paliatywna. Wrocław: Wydawnictwo Else-vier Urban & Partner; 2007. 10. Krajnik M. Zasady oceny bólu u chorego na nowotwór. Ból totalny i ból duchowy u chorego na nowotwór. W: Malec-Milewska M, Krajnik M, Wordliczek J, red. Chory na nowotwór – kompen-dium leczenia bólu. Warszawa: Medical Education; 2014. 11. de Walden-Gałuszko K, Kaptacz A. Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Warsza-wa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2005. 12. Modlińska A. Opieka paliatywna – interdyscyplinarna z natury. Med Paliat 2013; 5 (4): 157–162. 13. Kinghorn S, Gaines S. Opieka paliatywna. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2012. 14. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T. Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na no-wotwory i inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby. Med Paliat 2014; 6 (1): 1–6. 15. Oliver D. Jak działa zespół interdyscyplinarny? Pol Med. Paliat 2003; 3 (2): 191–194. Adres do korespondencji: Izabela Kaptacz Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej ul. Krakowska 45a, 42-202 Częstochowa tel. 501 046 654 Wyznaczniki nowej jakości opieki

procedura oceny i skutecznego leczenia bólu